Abbiamo chiesto al nostro collaboratore “Esculapio” di fare una valutazione delle tesi contenute nel ricorso al Consiglio di Stato da parte della Regione e della USL1, contro la sentenza del TAR sulla abolizione del pronto soccorso di Città della Pieve. Questo è il testo che ci è stato fornito. (N.d.R)
“Il giudice non ha fatto commistione tra istituti, ma ha espressamente chiesto di applicare quanto previsto in merito dal punto 9 del DM70/2015, infatti la sentenza parla espressamente di attività di pronto soccorso, ed espressamente al punto 3.2 richiama una organizzazione territoriale e la conservazione dei presidi nelle zone svantaggiate espressamente richiamate dal DM70 al punto 9.2.2.
Il TAR si è espresso in modo perentorio sul fatto che questa area ha condizioni oro-geografiche e condizioni di viabilità difficili che incidono negativamente sui tempi di percorrenza ed è pertanto un’area disagiata, si sottolinea inoltre che i comuni di questa area (Montegabbione, Monteleone, Città della Pieve) sono comuni montani ed inoltre sono stati inseriti nelle aree interne come aree disagiate.
Al punto 3.3 il TAR dichiara infatti l’irragionevolezza di chiudere Presidi di pronto soccorso, riferendosi ai Presidi ospedalieri di area disagiata che sono cosa bene diversa dai presidi ospedalieri di base e per i quali è prevista infatti un’attività di pronto soccorso che abbia a proprio supporto dei servizi “Radiologia, metodica POCT” ed attività di medicina interna con indicativamente 20 posti letto.
Come correttamente riportato nel ricorso esistono quattro tipologie di Presidi Ospedalieri, appunto in applicazione del DM 70/2015 un Presidio Ospedaliero di base, come quello previsto per Castiglione del Lago dalla Delibera 506 è superato dall’applicazione del decreto stesso, poiché il presidio di base può istituito per una popolazione di 80.000 – 150.000 abitanti ed inoltre sulla base del punto 9.2.1 del DM70/2015 il pronto soccorso deve essere istituito solo se, oltre ai limiti di popolazione si devono anche avere, si hanno tempi di percorrenza superiori a un ora dal DEA di riferimento ed un numero di accessi appropriati annui. Si tenga presente che in prossimità di Castiglione del Lago non vi è solo il DEA di Perugia, ma anche quello di Nottola.
Il Giudice acclara la soppressione del Presidio Ospedaliero di Città della Pieve come presidio ospedaliero di Base, cosa corretta in quanto non rispetta i parametri previsti dal DM70 cosa peraltro vera anche per il Presidio di Castiglione del Lago ed altri presidi presenti nella USLUmbria1 che invece sono restati aperti contra legem.
E’ pur vero che presso il Presidio ospedaliero di Città della Pieve è stato aperto un “Punto di Prima Assistenza” poi trasformato in punto di primo soccorso come implementazione del Pronto Soccorso di Castiglione del Lago, cosa in aperto contrasto con la normativa vigente che non prevede queste tipologie di pronto soccorsi, ma la norma e prevede il soccorso territoriale, i punti di primo intervento ed attività di pronto soccorso di area disagiata e tutte queste tipologie devono fare riferimento al DEA. In questo il DM70/2015 è così esplicito che al punto 9.2.2 prevede che le attività di pronto soccorso di area disagiata siano effettuate da personale che deve essere gestito a rotazione dall’ospedale hub o spoke più vicino e al 9.1.2 e successivi lega intimamente queste strutture al DEA. Pertanto per quanto prima detto è ovvio che l’organizzazione è in aperto contrasto con le norme vigenti in materia, inoltre questo modello oltre a essere contro norma ha evidenziato tutte le sue lacune anche della prova dei fatti; essendosi sin da subito avuto degli eventi luttuosi “Marzo 2017 morte di una persona sulla piazza di Città della Pieve”, e il 118 è giunto nel limite massimo dei tempi consentiti, questo doveva far presagire che accadimenti con distanze leggermente superiori non avrebbero consentito il rispetto dei tempi. Inoltre il modello è stato organizzato prevedendo che il 118 non rientri in tale punto di primo soccorso nemmeno per i codici verdi, cosa illogica e contro quanto previsto dal DM70, che prevede che tali strutture debbano appunto trattare i codici di minor gravità. Risultava quindi evidente che un eventuale necessità che si fosse manifestata ad una distanza di poco superiore avrebbe esposto a rischi notevoli la salute pubblica.
A seguito di ciò la ASl e la Regione non hanno previsto modifiche al sistema, anzi hanno perseverato con lo stesso modello organizzativo, non prevedendo il rientro per i codici verdi, come già affermato il modello organizzativo posto in atto non garantisce la salute dei cittadini in merito di emergenza urgenza, a tale proposito si evidenzia che nel mese di settembre si sono avuti ulteriori eventi luttuosi nel territorio del comune di Città della Pieve ed in questo caso i mezzi di soccorso sono giunti ben oltre i tempi massimi previsti, “comunicato della presidenza del consiglio dei ministri G.U. n.126 del 30/5/1992”, 20 minuti in area extra-urbane.
Questo è accaduto perché la postazione di 118 di Città della Pieve stava trasportando un paziente in codice verde, che invece di essere “curato” presso il PPA è stato inviato a Perugia con un mezzo medicalizzato, lasciando scoperto l’intero territorio.
Questo modello operativo ha mostrato tutti i limiti e purtroppo si è avuta la perdita di alcune vite umane senza che il 118 avesse rispettato i tempi previsti, si ritiene pertanto che chi ha organizzato un modello siffatto abbia delle colpe in merito al primo evento, ma nel secondo caso si può chiaramente parlare di Dolo, poiché il primo evento aveva già dimostrato che un eventuale necessità che si manifestasse leggermente fuori Città della Pieve non consentiva il rispetto dei tempi.
Solo successivamente al secondo evento luttuoso (la morte di due persone) è stato trasformato il PPA in Punto di Primo Soccorso, è stata aggiunta una postazione 118 infermieristica, ma non è stato cambiato il modello organizzativo, il primo equipaggio esce sempre medicalizzato anche per codice verde, e se successivamente si presenta un codice Giallo o Rosso a cosa serve un equipaggio senza medico? Come si può perseverare con un modello che ha già fallito, perché il 118 non rientra in sede per i codici verdi visto che sia il soccorso territoriale, il punto di prima intervento e il pronto soccorso di area disagiata debbono trattare i codici verde così come previsto dal DM70/2015?
Il Comune di Città della Pieve aveva comunicato per tramite di una delibera di Giunta “n.161 del 1 settembre”, che la delibera 506 del 10 giugno 2014 dovesse essere integrata con i nuovi dettati normativi e che doveva considerare questa zona come area disagiata, la stessa delibera esplicita nel considerato che le norme a cui fare riferimento sono il Patto della Salute 2014-16 ed il DM70/2015 leggi tra l’altro approvate in Accordo Stato regione. Quindi non si capisce perché la regione e la ASL non intendono applicare tali norme, considerato che sono di loro conoscenza visto che sono emanate a seguito di un accordo Stato Regioni. Ritenuto che l’amministrazione comunale di Città della Pieve chiedeva espressamente nel corpo del deliberato di applicare quanto previsto al punto 9.2.2 del DM70/2015, e chiedeva realizzare dei posti di lungodegenza ospedaliera a di istituire posti letto come articolazione della medicina della USL Umbria1 come previsto dal DM70 e di supporto al pronto soccorso di area disagiata. Tale delibera è stata trasmessa alla Presidenza di Regione Umbria, all’Assessorato alla Sanità e alla Direzione Generale USL Umbria1. Questo doveva quanto meno far riflettere la ASL e la Regione su come modificare la delibera 506 al fine di renderla conforme alle normative vigenti e di come riorganizzare in particolare il servizio di emergenza/urgenza dell’intera area, prevedendo su Città della Pieve dei posti di osservazione breve, tra l’altro presenti al momento di emanazione della delibera. Se questa delibera fosse stata presa in considerazione il sistema sanitario sarebbe stato più efficace ed avrebbe raggiunto nei tempi il luogo dell’incidente.
Risulta inoltre contra-legem l’ipotesi che il Punto di Primo Soccorso “peraltro definizione non coerente con nessuna norma” di Città della Pieve dipenda dal Pronto Soccorso di Castiglione del Lago, poiché se si tratta di un Soccorso Territoriale le procedure devono essere condivise con il distretto se si tratta di Punto di primo intervento i protocolli del 118 devono essere condivisi tra il distretto e i DEA hub o spoke e distretto. Se infine, come previsto dalla sentenza del TAR, si tratta di un pronto soccorso di area Disagiata allora questa struttura deve essere integrata con la Struttura Complessa del DEA ed il personale deve essere assicurato a rotazione dall’ospedale hub o spoke più vicino.
Al punto 1 c’è da argomentare che non è un problema di chilometri, infatti i fatti luttuosi hanno dimostrato che anche il 118 di orvieto non è arrivato nei tempi stabiliti dalla norma, inoltre il patto della salute 2014-2016 avrebbe richiesto alla regione umbria di costituire una sola ASL e ne sono state istituite due solo per una miglior spartizione di poltrone, e non per l’interesse del cittadino, si consideri che le marche hanno una sola ASL e la regione Toscana 3, basta fare un rapporto con la popolazione e si vede che l’umbria dovrebbe avere una sola asl. Quindi il comune di montegabbione richiede questa cosa per la tutela sanitaria dei propri cittadini.
Va nuovamente ribadito che la norma prevede che i pronti soccorsi di area disagiata sono istituiti appunto in un presidio ospedaliero di area disagiata e non in un ospedale di base, è invece contra-legem il Pronto soccorso di Castiglione del Lago poiché non rispetta i requisiti previsti dal DM 70/2015 e non rispetta nemmeno i requisiti dell’ospedale di Base e per tale presidio non si applica nemmeno il 9.2.2.
al punto 1.1.b
Quando si parla di sistema extra-regionale si dovrebbe considerare che in prossimità dell’ospedale di castiglione del lago è presente il DEA di Nottola e questo chiede alteriormente che non debba essere previsto un presidio di base. e un pronto soccorso
punto 1.2
Non si poteva ricorre che a quell’atto poiché l’unico atto precedente era quello della dilibera 506 del 2014 che è apertamente in contrasto con la norma patto della salute 2014-16 e DM 70/2015 e solo questo era impugnabile, si tenga presente che tali norme escono solo dopo un accordo stato regione e cambiano drasticamente le regole, ma a seguito di ciò né l’azienda né la regione rendono conforme alla normativa i sistemai sanitari.
Risulta chiaro che la regione e la USL avrebbero dovuto cambiare l’organizzazione sanitaria cosa prevista dal DM70/2015, mentre con tale delibera attua delle programmazioni completamente difformi dalle norme vigenti e la delibera 506 del 10/6/2014 se corretta alla data di deliberazione è già superata dal patto della salute 2014-16 e definìtivamente fuori norma con l’applicazione del DM70/2015 mentre sia l’azioneda USL che la regione dopo ben due anni dall’uscita del DM70 decide di dare applicazione a una delibera completamente fuori norma.
punto 2.2
Il TAR non fa nessuna confusione tra il servizio di 118 e il pronto soccorso, infatti non richiama il pronto soccorso, ma l’attività di pronto soccorso e non lo inserisce in un presidio ospedaliero di base, ma in un presidio di area disagiata, è infatti chiaro che un presidio di base non può essere ubicato in nessuna città del distretto del trasimeno poiché non si ha un numero di abitanti sufficiente per rispondere ai criteri del DM 70, né si può pensare di avere un pronto soccorso all’interno di tale presidio poiché i tempi dal DEA sono inferiori a quelli previsti nello stesso DM.
Solo il presidio di Città della Pieve essendo un comune montano e di area disagiata che funge da riferimento per un’area che comprende altri comuni montani e di area disagiata può prevedere appunto un pronto soccorso in un Presidio Ospedaliero di Area disagiata e proprio per queste zone è necessario garantire il principio alla salute sancito dalla costituzione.
L’intero assunto richiede pertanto l’applicazione del DM70/2015 ed ha come conseguenza che tale decreto venga applicato in toto unitamente al patto della salute 2014-16 e queste norme impongono che nel distretto del Trasimeno non possa essere previsto un presidio ospedaliero di Base, ma esclusivamente un Presidio di area disagiata che è appunto ciò in cui la regione e la asl deve riconvertire il presidio di Città della Pieve. Non è concesso dalla norma la previsione di un ospedale di Base con sede a castiglione del lago, cosa evidenziata chiaramente nel ricorso in cui si dice che un ospedale di base deve avere 80.000-150.000 abitanti la delibera 506 evidenzia chiaramente alla pagina 4 che gli abitanti di questo distretto sono 57.617 chiaramente molti meno del minimo richiesto ed inoltre si deve tenere in considerazione che una parte del territorio fa chiaramente rifermento a Perugia, Magione che dista solo 16 km di superstrada dall’Azienda Ospedaliera di Perugia. Pertanto solo un presidio Ospedaliero di Area disagiata può essere previsto e non ospedali di base.
Il DM 70/2015 non prevede distanze chilometriche, ma bensì tempi di percorrenza, poichè per percorrere 60 km a 120 km/h ci vogliono 30 minuti mentre per percorrere la stessa distanza a 60km/h ci vogliono 60 minuti e risolta impossibile percorrere le strade di questa area in cui la conformazione oro-geografica e le condizioni di viabilità incidono negativamente sulla viabilità.
Inoltre i calcoli sono stati fatti da Castiglione del Lago a Montegabbione ma questo è sbagliato per due motivi il primo è che il DM70/2015 impone da calcolare le distanze dal DEA di riferimento o più vicino, in secondo luogo perché il pronto soccorso di Castiglione del lago non ci deve essere poiché in contrasto con la normativa vigente in materia. Inoltre ci sono zone del Comune di Montegabbione quali Montegiove che hanno tempi di percorrenza ancora maggiori. Inoltre vi è la prova che tali tempi non sono rispettati, vedasi i casi luttuosi che si sono verificati e il non rispetto dei tempi inoltre da questo luogo a Montegiove vi sono altri 15 chilometri di strade tortuose con tempi di percorrenza di altri 25 minuti che si debbono sommare altri 40 minuti.
Pertanto è completamente illogico considerare come riferimento l’ospedale di castiglione del lago poiché contra-legem ed inoltre si deve far riferimento al DEA.
punto 2.4.1
Il DM 70/2015 prevede al punto 9.2.2 che si istituiscano presidi di area disagiata dotati indicativamente di 20 posti letto di medicina, mentre non prevede che vengano istituiti presidi ospedalieri di base se non vi è una popolazione inferiore agli 80.000 abitanti, inoltre presso la struttura di Città della Pieve erano presenti 20 posti di medicina si svolge tutt’ora attività di chirurgia in day-surgery è presente una sala operatoria perfettamente funzionante ed il fatto che non è presente la pronta disponibilità chirurgica è solo un fatto organizzativo. E’ inoltre presente un servizio di radiologia con tutte le metodiche di radiologia tradizionale, è inoltre presente una TAC.
Si contesta anche la dislocazione del 118 in cui si dichiara il falso, poiché l’autoambulanza di Passignano è medicalizzata in h12 e non ventiquattro come si vuol far erroneamente credere nel ricorso “non viene infatti citata l’autoambulanza infermieristica h12 di città della Pieve”. La postazione h24 di Fabro non è medicalizzata e pertanto deve intervenire solo per i codici verdi.
Anche su questo ci sarebbe da dire molto in termini di equità tra territori basti pensare che su castiglione convergono 5 equipaggi, mentre su città della pieve 2 e su monteleone e montegabbione 1 solo “quello di Città della Pieve”, sarebbe poi da rimarcare che Città della pieve deve coprire anche la corsia sud dell’A1 tra Fabro e Orvieto.
punto 2.4.2
Che il comune di Montegabbione sia in area disagiata è chiaramente dovuto al fatto che è comune montano ed inserito nelle aree interne “definite zone svantaggiate o disagiate” insieme ai comuni dell’alto Orvietano e di Città della Pieve, inoltre il DM70/2015 non abilita l’istituzioni di ospedali di base come si vuol far credere nel ricorso, ma bensì solo presidi ospedalieri di area disagiata che sono cosa ben diversa dagli ospedali di base. Inoltre si insiste sempre a parlare di chilometri e mai ai di tempi di percorrenza che sono chiaramente dilatati in queste zone, isi ricordano gli eventi luttuosi, si rimarca infine la falsa dichiarazione chilometrica poiché la distanza tra l’Azienda Ospedaliera di Perugia e Montegabbione è di 33,5 km.
Tutte le affermazioni parlano di chilometri e mai di tempi se non asserendo in modo del tutto empirico che il tempo è inferiore ai 60 minuti il tutto solo perché utile a dimostrare ciò che si vuole affermare, ma nel caso delle persone decedute sulla strada tra Città della Pieve e Monteleone i tempi di percorrenza sono stati molto più lunghi di quanto richiesto dalla normativa, che prevede 20 minuti per recarsi su un codice rosso e pertanto risulta chiaro che i 60 minuti debbano essere considerati di andare e ritorno come dichiarato nella sentenza. Anche la ASL ritiene di calcolare il tempo come andata e ritorno “tempo di percorrenza da Montegabbione e Castiglione del Lago” chiaramente un mezzo per andare da Montegabbione a Castiglione del lago prima deve arrivare a Montegabbione e quindi il tempo da considerare è quello complessivo di andata e ritorno.
L’azienda USL Umbria n.1 non viola minimamente il DM70/2015 definendo la struttura di Città della Pieve Presidio di Area disagiata, mentre è in aperta violazione dello stesso DM, quando pensa di realizzare a Castiglione del lago un Presidio ospedaliero di base per di più dotato di pronto soccorso e su questo si hanno due violazioni una al punto 2 e l’altra al punto 9.2.1del DM 70. Inoltre la Casa della Salute non è perfettamente funzionante è infatti attualmente in corso una variante sui lavori che prevede modifiche sulla struttura da un punto di vista antisismica. E’ stata aperta da alcuni mesi solo una RSA, mentre il resto è in fase di ristrutturazione, come facilmente verificabile. I Lavori previsti, ma non ancora realizzati, sono compatibili sia con una Casa della Salute che con un Presidio Ospedaliero di Area Disagiata, in tale struttura sono previsti 54 posti letto, un blocco operatorio, una radiologia una zona per l’emergenza e l’utilizzo di POCT per la diagnostica di laboratorio. Per quanto detto non si devono approntare maggiori spese e non sono state fatte spese inutili. Attualmente gli unici lavori conclusi sono quelli della RSA, rimane da realizzare la Riabilitazione estensiva con le relative palestre. tutto il blocco ambulatoriale, il blocco della risonanza magnetica, l’ambulatorio odontoiatrico e la zona per l’Avis. Tutti questi lavori sono in attesa della variante antisismica.
L’ospedale di Castiglione non è un DEA non è infatti né un ospedale hub o spoke come definiti dal DM70 e pertanto il punto di primo soccorso non afferisce ad un DEA come dichiarato dal Direttore Sanitario gli Ospedali DEA della USL Umbria1 sono Città di Castello e Gubbio-Gualdo.
E’ chiaro che sia un soccorso territoriale o che svolga attività di pronto soccorso di area disagiata tale struttura deve trattare codici bianchi e verdi e chiaramente in sede di primo approccio dei casi più critici, ma la norma prevede che questi casi vengano trasferiti al DEA più vicino e non al Pronto soccorso di castiglione del Lago cosa non prevista dal DM70 che impone il Trasferimento all’ospedale hub o spoke più vicino pertanto quanto affermato dal Direttore Sanitario è palesemente contro la normativa vigente.
Che la copertura delle situazioni di emergenza/urgenza in questo ambito territoriale non sono congrue lo dimostrano senza ombra di dubbio le tre morti avvenute nel periodo marzo-settembre 2017 per due delle quali i soccorsi sono giunti oltre i tempi previsti, al fine di non incorrere in ulteriori decessi si chiede di non concedere la sospensiva e di applicare nel minor tempo possibile quanto previsto dalla sentenza del TAR.
Legittimazione comune di Montegabbione.
La delibera 506 non poteva essere impugnata poiché rispondente alla norma al momento della sua emanazione, ma diveniva contra-legem con l’uscita prima del patto della salute e poi ed in particolare con l’emanazione del DM70/2015. La riorganizzazione dei presidi ospedalieri ed in particolare dei pronto soccorsi se pur vero che riguardano le ASL hanno una notevole influenza sull’organizzazione del 118, infatti il DM 70/2015 lega minimamente questi due sistemi e gli dedica un intero capitolo appunto il punto 9. Quindi se una ASL modifica i suoi pronti soccorso modifica conseguentemente anche tutto il 118 regionale;
Facciamo un esempio, se si chiude il PS di C.Pieve e non vi si lascia una struttura in grado di ricevere l’emergenza, la postazione di 118 di città della Pieve è costretta a rientrare in altra struttura, questo modifica i tempi di percorrenza e l’intero assetto del 118.”
Esculapio
